Tehnici in azoo
Tehnici de recoltare a spermatozoizilor in azoospermie
Spermatogeneza este un proces foarte complex. Spermatozoizii sunt produsi de catre celulele Sertoli de la nivelul tubilor seminiferi din testicule. Intre tubii seminiferi se gasesc celulele interstitiale Leydig, raspunzatoare de secretia hormonala testiculara. Cei mai importanti hormoni secretati de testicule sunt testosteronul, androstendionul, dehidroepiandrosteronul.
Spermatogeneza depinde de nivelul de testosteron produs de celulele Leydig, dar si de alte interactiuni hormonale dintre testicul si hipofiza. Dezvoltarea si maturizarea fiecarui spermatozoid se realizeaza in doua-trei luni. De aceea, un barbat care urmeaza un tratament medical pentru a stimula spermatogeneza trebuie sa astepte cel putin un trimestru pana va observa un progres.
Caile de eliminare spermatice cuprind: epididimul, canalul deferent, veziculele seminale, canalele ejaculatorii si uretra. Epididimul este un organ alungit, aflat in spatele testiculului, alcatuit din unirea canalelor aferente ale testiculului. In epididim se produce lichid spermatic si in afara depozitarii spermatozoizilor, se produce si maturizarea finala a lor. Spermatozoizii strabat epididimul in aproximativ 14 zile. Din epididim sperma traverseaza canalele deferente, care au o lungime de 40-50 cm si un diametru de 2-3 mm. Spermatozoizii ajung apoi in canalele ejaculatorii din spatele prostatei; canalele ejaculatorii sunt doua conducte prin care sperma este purtata spre uretra. Aici spermatozoizii se amesteca cu lichidul seminal secretat de prostata si de veziculele seminale. In veziculele seminale se acumuleaza sperma in intervalul dintre ejaculari. Uretra la barbat este un conduct prin care se elimina urina sau lichidul spermatic in timpul ejacularii.
In cazul azoospermiei nu se gaseste nici un spermatozoid in lichidul ejaculat. Daca volumul lichidului seminal ejaculat este foarte redus (sub 1 ml) se recurge la proba de ejaculare retrogada (care presupune ca sperma intra in vezica urinara in loc sa fie eliminata prin uretra). Aceasta problema poate fi provocata de o operatie la nivelul prostatei, de unele medicamente sau unele boli cronice.
Azoospermia obstructiva (produsa de obstructii ale epididimului sau ale canalelor deferente din diverse cauze – genetice, infectioase, lovituri) poate fi corectata chirurgical, in unele cazuri, utilizându-se un microscop operator – vasoepididimostomia. Prin aceasta procedura este refacuta permeabilitatea canalelor deferente si spermatozoizii apar in lichidul seminal ejaculat. Daca operatia de reconstructie nu este posibila sau nu reuseste se recurge la recoltarea spematozoizilor de la nivelul epididimului sau din testicule. Spermatozoizii extrasi in acest fel sunt folositi in cadrul fertilizarii in vitro. Metoda de fecundatie va fi obligatoriu cea de microinjectie intracitoplasmatica (ICSI).
Prelevarea spermatozoizilor din epididim este mai usor de suportat de catre pacient, putandu-se obtine o cantitate mare de spermatozoizi de buna calitate. MESA (aspiratia microscopica a spermei din epididim) sau PESA (aspiratie percutanata a spermei din epididim) sunt proceduri care au succes, de obicei. Prin MESA se obtin probe de sperma de o calitate mai buna, de cele mai multe ori.
Azoospermia non-obstructiva, manifestata prin spermatogeneza deficitara, poate avea atat cauze congenitale, cat si dobandite (infectii, leziuni). Spermatogeneza se poate corecta, uneori, prin tratament medicamentos. In cazul in care se recurge la recoltarea chirurgicala a spermatozoizilor, de multe ori se face un un tratament de stimulare a spermatogenezei inainte de procedura. In cazul azoospermiei non-obstructive sau a oligospermiei severe este necesar sa se faca analiza genetica moleculara pentru microdeletiile cromozomului Y. De exemplu, sansa de a gasi spermatozoizi la barbatii cu anumit tip (A or B locus) de microdeletii ale cromozomului Y este de 0%. In schimb, sansele de a gasi spermatozoizi in cazuri de azoospermie provocata de oreion, torsiune, criptorhidie (testicul necoborat in scrot) sau azoospermie idiopatică (fara o cauza cunoscuta) sunt de 50-70%.
In cazul azoospermiei non-obstructive spermatozoizii sunt extrasi din testicule prin mai multe metode. In abordarea cazurilor de azoospermie non-obstructiva este important sa se determine daca pacientii au spermatozoizi si de unde se pot extrage, mai precis. Biopsia testiculara consta in extragerea unor mici fragmente din structura testiculara (Testicular Sperm Extraction – TESE), in care se cauta spermatozoizii. Prin intermediul TESA (Testicular Sperm Aspiration) se realizeaza aspiratia spermatozoizilor din testicul. In cadrul Microdissection TESE se face anestezie generala si este folosit un microscop operator. O alta tehnica de succes este TEFNA (aspiratia spermei din testicule prin utilizarea unor ace foarte fine – fine needle aspiration). Aceasta se poate face cu anestezie locala si nu este necesar un microscop operator.
In cazurile de azoospermie obstructiva sau non-obstructiva in care sperma este obtinuta din epididim sau din testicul ratele de reusita a FIV/ICSI par sa fie asemanatoare si daca se foloseste sperma proaspata si daca se foloseste sperma congelata. Avand in vedere faptul ca nu intotdeauna o fertilizare in vitro este incununata de succes se impune sa se foloseasca tehnici de recoltare a spermatozoizilor cat mai putin invazive, dar prin intermediul carora sa se obtina destui spermatozoizi care sa se poata criogena pentru incercari ulterioare.
Concluzie
In azoospermie se pot utiliza diferite metode pentru a obtine spermatozoizi din testicule si/ sau epididim, printre care interventia chirurgicala deschisa, microchirurgia si FNA (fine needle aspiration). In cazul azoospermiei obstructive se poate utiliza orice metoda, deoarece numarul mare de spermatozoizi prezenti ne permite acest lucru. Este de preferat sa se obtina sperma din epididim, deoarece este o procedura mai usoara. Pe de alta parte, in azoospermia non-obstructiva se recomanda interventiile chirurgicale deschise, microchirurgia si/sau punctia multipla ghidata, cu fine needle aspiration – pentru a obtine un numar cat mai mare de spermatozoizi.
In Bucuresti se pot face punctii sau biopsii epididimare/testiculare in Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sârbu” sau in cadrul Clinicii Medicale Gynera (dr. urolog Daniel Damian), in Centrul de Chirurgie Urologica, Dializa si Transplant Renal din cadrul Institutului Clinic Fundeni (dr. urolog Sebastian Voinea), in Clinica Genesis Fertility Center (profesorul Dov Feldberg din Israel), in Clinica Biogenesis Fertility Center.
