Endometrioza
Endometrioza reprezinta o afectiune ginecologica caracterizata prin prezenta de tesut endometrial functional in afara cavitatii uterine. Cu alte cuvinte, tesutul care in mod normal captuseste cavitatea uterina poate fi gasit, la anumite femei, in mod anormal, si in alte locatii situate extrauterin. Localizarea acestor tesuturi ectopice poate sa fie atat in zone adiacente aparatului genital feminin (ovare, ligamente largi, ligamente uterosacrate, peritoneul pelvin, septul rectovaginal, vezica urinara, etc.), cat si in locuri absolut imprevizibile, precum ar fi Sistemul Nervos Central, plaman sau tesut miocardic.
Cauzele aparitiei endometrizei.
Se stie ca la fiecare ciclu menstrual ovarele femeii elibereaza hormoni care stimuleaza cresterea endometrului in vederea instalarii unei eventuale sarcini.
Celulele care alcatuiesc endometrul in mod normal sunt eliminate la fiecare menstruatie nou aparuta. Insa in cazul celulelor endometriale aflate in afara uterului acestea raman in acelasi loc si cu fiecare menstruatie nou aparuta sangereaza si tind sa creasca in timp. Aceste celule sunt active de aici si definitia de tesut endometrial functional. De obicei tind sa se vindece pana la urmatoarea menstruatie cand redevnin active (sangereaza si ele), insa incep sa formeze leziuni si aderente in cavitatea pelvina.
In prezent, cauzele endometriozei au ramas necunoscute. S-au emis numeroase ipoteze insa exista cateva teorii acceptate.
Metaplazia reprezinta schimbarea unui tip de tesut normal intr-un alt tip de tesut normal. Astfel, este posibil ca in unele cazuri tesutul endometrial sa posede capacitatea de a inlocui alte tipuri de tesuturi din afara uterului. Aceste transformari au loc fie inca din viata embrionara, odata cu formarea uterului, fie în viata adulta, prin pastrarea capacitatilor embrionare ale unor celule adulte de a se transforma în tesut reproductiv.
Menstruatia retrograda. Aceasta teorie a fost promovata de Dr. John Sampson în anii 1920. Conform acestei teorii tesutul menstrual cuge retrograd prin trompele uterine (“flux retrograd”) si se depune pe organele pelvine unde se inmulteste si creste. S-a demonstrat insa ca aprox. 90 % din femei prezinta flux menstrual retrograd. Prin urmare s-a emis ipoteza ca acele femei care dezvolta endometrioza prezinta asociat si o problema a sistemului imunitar sau o disfunctie hormonala.
Predispozitia genetica. Rudele de gradul intai ale femeilor cu endometrioza sunt predispuse la dezvoltarea endometriozei, cu manifestari mai severe la generatiile urmatoare.In anul 2005 s-a descoperit legatura cu un locus genetic pentru endometrioza.
Distributia limfatica sau vasculara. Fragmente endometriale pot migra prin vasele sangvine sau sistemul limfatic în alte regiuni ale corpului. Aceasta teorie ar explica localizarea endometriozei in regiuni indepartate, cum sunt plamanii, creierul, pielea sau ochii.
Disfunctii ale sistemului imun. Numeroase femei cu endometrioza prezinta anumite deficite sau disfunctii imunologice.
Influentele din mediu.Se incrimineaza influenta factorilor de mediu asupra dezvoltarii endometriozei, in mod specific legatura cu efectul toxinelor din mediu asupra hormonilor reproductivi si raspunsului sistemului imun. Aceasta teorie nu a fost demonstrate si ramane controversata.Amintim aici studiile legate de efectu doxinei asupra endometriozei.
Simptome.
Simptomele in endometrioza nu urmeaza un tipar anume. Exista femei care nu prezinta simptomele clasice de endometrioza care ar putea sa ajute la diagnosticarea corecta a afectiunii. Exista paciente care pot prezenta doua sau mai multe simptome dintre cele enumerate mai jos. De obicei, o pacienta este diagnosticata ca suferind de endometrioza in urma unor investiigatii pentru eluciadarea cauzelor infertilitatii sau ale altor afectiuni.
Si nu de putine ori simptomele ei pot fi confundate cu simptomele altor afectiuni -chisturi ovariene, sarcina extrauterina, Sindromul Intestinului Iritabil (SII), Boala Inflamatorie Pelvina (BIP), cancerul ovarian, cancerul de colon, apendicite, etc.
Insa cele mai cunoscute simptome sunt:
– durere pelvina cronica, situata in etajul abdominal inferior (pelvis) sau la nivelul regiunii lombare sacrate;
– dismenoree (durere in momentul menstruatiei). Aceasta este de obicei bilaterala (poate aparea si unilateral, in functie de localizarea leziunilor endometriozice), apare cu 24-48 de ore inainte de menstruatia propriu-zisa si scade in intensitate imediat dupa aceasta, insa uneori poate sa persiste pe toata durata menstruatiei;
– dureri la ovulatie;
– infertilitate primara, endometrioza fiind una din cauzele cel mai des intalnite de infertilitate la femei;
– dispareunie (durere in timpul contactului sexual);
– tulburari de mictiune in timpul menstruatiei (urinari frecvente, dureroase), asemanatoare celor din infectiile urinare joase (cistite);
– balonare, crampe abdominale dureroase, tranzit intestinal accelerat cu diaree sau diminuat cu constipatie instalate odata cu menstruatia;
– metroragii (sangerari anormale aparute pe parcusul ciclului menstrual), apar la aproximativ 15-20% dintre femeile cu endometrioza;
– menoragia (mentruatie cu durata prelungita);
Alte simptome: oboseala, febra usoara, depresie, anxietate, suscebilitate la infectii si alergii, etc. Simptomele depind in mare masura dar nefiind o conditie necesara de locurile in care sunt situate celulele endometriale.
In stadiile mai avansate ale afectiunii aderentele pot lipi organele pelvine intre ele afectand buna functionare a acestora si cauzand obstructii intestinale, probleme de transiit,dureri exacerbate chiar si la urinare.
Studiile arata ca femeile care sufera de endometrioza sunt predispuse la alte grave afectiuni:
– Sindromul Oboselii Cronice (de 100 de ori mai crescut la pacientele cu endometrioza);
– Hipotiroidie (de 7 ori mai frecventa la pacientele cu endometrioza);
– Fibromyalgie;
– Poliartrita reumatoida;
– Sindromul Intestinului Iritabil;
– Nu in ultimul rand, risc crescut de a prezenta tumori maligne (ovar, san, piele)
Suspectata ca fiind boala autoimuna,endometrioza poate fii insotita de boli autoimune sau poate genera la randul ei boli autoimune,cu consecinte devastatoare in sarcina dar si pentru sanatatea pacientelor.
Ce trebuie retinut este ca in acceptiunea unui numar mare de specialisti, endometrioza este o boala grava de tip benign, dar cu toate caracteristicile malignitati i(“infiltratie locala, invazivitate, putere de diseminare remarcabila”), fara a fi terminala, aparent cronica, dar odata ce este instalata menopauza aceasta tinde sa se opreasca din evolutie. De asemenea endometrioza este cauzata de doua mari disfunctii: hormonala si imunitara. Fertilitatea este afectata de dereglari hormonale, insuficienta estrogenica, insuficienta progesteronica, dereglarea secretiei de LH, hiperprolectinimie (cca. 30% dintre pacientele cu endometrioza), dar si de proasta calitate ovocitara, de incapacitatea ovulului fecundat de a se implanta, de incapacitatea corpului mamei de a recunoaste sarcina ca fiind Self, de fagocitoza spermatozoilor (care intampina un mediu ostil), de nefunctionalitatea tubara, etc. Desigur ca, printre cele enumerate, disfunctia imunitara are un cuvant major de spus. Insa vor fi investigatii ce tin de obicei de cultura generala a pacientei si de posibilitatea financiara a acesteia, dar si de cea a laboratorelor care pot efectua astfel de analize (putine in tara, de obicei putand fi efectuate doar in Bucuresti!)
Diagnosticare. Din pacate la ora actuala sunt foarte putini medicii care cunosc aceasta boala. Pacientelor din Romania le ia foarte mult timp pana cand afla exact de ceea ce sufera. Pentru un medic experientat, durerile premenstruale NU vor fi considerate normale si poate sa suspicioneze aproape cu certitudine afectiunea. Insa in afara ultrasonografiilor, in special a celor endovaginale – in cazul in care ovarele prezinta chisturi (care pot fi determinate corect ca natura, de obicei au culoare ciocolatie si nu scad in timp sau de la un ciclu mestrual la altul), a RMN-urilor si a unei infertilitati inexplicabile, LAPAROSCOPIA este la ora actuala singura metoda care diagnosticheaza cu certitudine endometrioza. Medicul va observa puncte sub forma de formatiuni tipicie sau atipice de endometrioza, leziuni, aderente, chisturi sanguinolente, dar si lichid crescut in cavitatea pelvina. Laparoscopia urmata de investigatii de biopsie ale tesutului prelevat certifica diagnosticul.
O alta forma de investigare poate fi analiza markerului tumoral CA 125, folosit in diagnosticarea cancerului ovarian. Din pacate, nu este o pista sigura de investigatie deoarece ar trebui ca endometrioza sa se gaseasca pe ovare. Si este nevoie sa se intruneasca anumite conditii speciale pentru efectuarea ei: amintim ca pacienta nu trebuie sa se afle in perioada menstrutiei. Dar poate sa sperie foarte mult aceasta analiza, daca nu este corect (cu grija) manageriata de catre medical specialist. Pentru ca la fel de bine poate sa suspicioneze existenta cancerului ovarian.
Tratament. Este paliativ si reparator. Aceasta inseamna ca sunt tratate efectele nu si cauzele. Din pacate, in prezent poate si datorita unei diagnosticari tardive, dar, chiar si diagnosticata fiind, endometrioza este tratata de catre unii medici cu anticonceptionale. Pentru ca unii medici sunt multumiti doar cu investigatii superficial efectuate sau prescrise, iar in cazul acelora care stiu cu ce au de-a face scuza folosita este “punerea ovarelor in pauza”. DA, in sfera medicala de pe mapamond exista aceasta tendinta de a incerca suprimarea functiei ovariene, dar NU prin anticonceptionale, sau oricum nu cu cele care contin estrogen in cantitati normale pentru o femeie sanatoasa ori in cantitati mari asa cum este estrogenul la unele pastile contraceptieve gen Diane35. De obicei, se merge sau ar trebui sa se mearga pe progestative: Utrogestan, Duphaston, Cezarette, Orgametril etc. Si tot din pacate, in Romania nu se gaseste progesteron natural. Insa, acest tratament este cu efecte secundare suficient de neplacute: retentie hidrica, ingrasare ,hirsuitism, pierderea podoabei capilar etc.
Laparoscopia poate fi diagnostica, dar si reparatorie. Medicul va incerca sa cauterizeze focarele de endometrioza, chisturile de pe ovare care sunt endometrozoice, va face drilling ovarian unde este cazul (pacientele cu endometrioza pot prezenta ovare polichistice, fibroame, PCOS), va incerca sa rezolve obstructiile tubare si sa verifice implicit fuctionalitatea lor, va apela la adenoliza (procedura de indepartare a aderentelor) si nu in ultimul rand va verifica toata cavitatea pelvina, iar daca laparoscopia nu permite efectuarea acestor procedee pentru ca endometrioza este mult mai invaziva, se va trece la operatie clasica.
Exista si cateva cazuri mai severe de endometrioza care negestionate corect pot invalida pacienta. Este vorba de prezenta endometriozei pe intestine, a nodulilor aflati intre rect si fundul de Sac Douglass ori a ADENOMIOZEI, care este considerata o forma de endometrioza mai aparte, datorata situarii ei in peretii muschiului uterin (endometrioza fiind considerata exclusiv o boala extrauterina). Din pacate in ultimul caz este si mai greu de diagnosticat acest lucru, datorita situarii tesutului endometrial afectat. In mod normal, ar trebui prelevat tesut endometrial afectat din cavitatea uterina pentru efectuarea unei biopsii, fapt deosebit de dificil si care necesita o experienta aparte a medicului specialist dar si posiblitatea prelevarii lui. Si nu in ultimul rand singurul mod care poate aduce certitudine in diagnosticul adenomiozei este histeroctomia, ceea ce face mult mai dificila afectiunea pentru o pacienta care urmareste sa obtina o sarcina.
De obicei, endometrioza este clasificata pe stadii de gravitate. Se cunosc patru stadii, cel mai grav fiind stadiul 4. Si de obicei pacientele nu-si cunosc stadiile, ramanand la aprecierea medicului curant sa specifice pe foaia de externare. De altfel, pacientele nu vor fi privite ca suferinde de aceasta afectiune… chiar daca viata lor este data cu totul peste cap – nu figureaza nicaieri ca fiind bolnave, ci “doar” infertile, mai exact prezentand sterilitate primara sau secundara,dupa caz. Acest fapt duce la o alta problema destul de grava si anume aceea de a-si suporta integral sau compensat cu 50% tratamentul recomandat de catre medicul specialist si anume DIPHERELINUL, care se prescrie postoperator si in Romania nu doar in lumea larga intr-o incercare disperata de a intarzia reaparitia efectelor distrugtive ale endometriozei. Si in prezent exista numeroase paciente care intampina probleme in a obtine compensarea Dipherelinului, renuntand la acest drept in favoarea inlaturarii unui stres suplimentar, dar ceea ce irita mai tare este faptul ca medicamentul a devenit mai scump intr-un mod nejustificat si incalificabil fix cu procentajul care ar fi fost compensat (tarile vecine il au in continuare la pretul avut si de tara noastra anterior compensarii). Sa intelegem prin aceasta ca pacientele care nu dispun de resurse financiare consistente nu vor putea apela la tratamentul prescris, luandu-li-se si cea mai vaga sansa de a se trata. De obicei, acest GnHR se recomanda pe o perioada de trei pana la sase luni, in functie tot de aprecierea medicului specialist si presupune o menopauza artificiala si temporara. S-a descoperit ca un astfel de tratament cu tot cu efectele sale secundare inerente si neplacute (pentru multe greu de suportat, dar dispuse sa incerce orice li se recomanda) poate face o diferenta majora in cresterea sansei de reusita in cazul reproducerii asistate si anume fertilizarea in vitro, care este de obicei mai dificila pentru pacientele bolnave de endometrioza. Se mai prescriu pe acelasi principiu: Danazol, Zoladex, Decapeptyl.
Pentru dureri sunt recomandate antiinflamatoarele nesteroidine:Ibuprofen, Diclofenac, No-spa, Ketonal, Indometacin, Voltaren etc. La ele se pare ca raspund bine prostaglandinele responsabile cu durerea nu doar leziunile si aderentele care trag organele pe care s-au format. O deosebita importanta o au hepatoprotectoarele: Silimarina, Liv52. In ficat se metabolizeaza hormonii. Exista numeroase studii care au confirmat insa terapia prin mijloace traditionale – suplimentarea cu vitamine si minerale in special doze de calciu, magneziu, toata grupa B-lor, Zn (majoritatea pacientelor cu endometrioza au deficit de Zn), aminoacizi grasi Omega3, flavonoidelor (care insa pentru a avea un efect concret ar trebui urmate cure prelungite cu suplimente de tipul Flavin 7 sau Medox – deosebit de scumpe, fitohormoni continuti de numeroase plante medicinale, etc.), cat si unei diete echilbrate bazate pe vegetale, excluderea prajelilor si a grasimilor animale, dar si a numeoraselor produse comercializate care nu sunt bio ori organice. Cu toata multitudinea de simptome invalidante, pacientele nu beneficiaza de programe terapeutice (balneare, chinetoterapie, psiholog, etc) si nici de prescrierea si admnistarearea corecta a unor antiinflamatoare, a unor antidepresive usoare dar poate necesare, totul ramanand la capacitatea pacientei de a intelege ceea cu ce se confrunta, de a fi dispusa sa devina autodiacta si de avea timp si resurse pentru informare.
“Endometrioza are un potential invalidant urias, femeile afectate fiind stigmatizate din mai multe puncte de vedere:
– fizic: leziunile in sine, aderente, distorsiuni arhitecturale si histologice ale organelor de reproducere;
– emotional: dureri care uneori pot atinge limita insuportabilului, infertilitate si deci incapacitatea femeii de a-si realiza unul dintre telurile existentei sale, procreerea;
– mental: iritabilitate, integrare deficitara in societate, constienta invaliditatii sale, cu consecinte majore asupra randamentului sau economic etc.;
– alte manifestari pe cat de particulare pe atat de grave, precum crizele epileptice, hemoptizii sau aritmii cardiace, in functie de localizarea leziunilor. ” (Dr. Dan Tutunaru.)
Endometrioza, pentru a cita un specialist, este o “Cenusareasa” pentru sistemul medical romanesc, chiar daca numarul pacientelor este in crestere. Ceea ce nu face sa speram ca poate numarul specialistilor capabili sa diagnoscheze aceasta afectiune va creste. Pentru ca endometrioza nu asteapta. Cu timpul, ea tinde sa se agraveze.
frumos articol ! cred ca ar trebui sa dau linkul si majoritatii ginecologilor la care am umblat in ultimii 8 ani de cand ma lupt cu infertilitatea… poate ar invata si ei ceva, si poate n’ar mai chinui si alte femei…
pana la prima operatie (pana acu’ am 2 la activ), nimeni nu si’a pus problema ca as putea avea endometrioza, cu toate ca ma incadram perfect la majoritatea simptomelor. diagnosticul era “sterilitate primara”, iar abordarea… clasica: stimulari peste stimulari, inseminari, alte stimulari, monitorizare…
cand m’au operat prima data, efectiv s’au blocat cand au vazut abdomenul pur si simplu invadat. din cate am inteles, am fost extrem de norocoasa ca am scapat: operatia a durat extrem de mult (din cauza ca nu erau pregatiti pentru asa ceva), am pierdut foarte mult sange…
ma rog. m’am lungit inutil.
ideea e ca demersul vostru este ABSOLUT MINUNAT si extrem de necesar !!! va multumesc pentru ceea ce faceti !